近日，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》（以下簡稱《方案》），現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

一、《方案》出臺的背景

醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運(yùn)行事關(guān)每一位參保群眾的切身利益。黨中央、國務(wù)院歷來高度重視醫(yī)保基金安全，習(xí)近平總書記多次對醫(yī)保基金監(jiān)管工作作出重要指示批示，明確要求加強(qiáng)基金使用監(jiān)管。國家醫(yī)保局成立以來，始終把加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，探索建立了“以上查下、交叉互檢”的飛行檢查機(jī)制，聯(lián)合財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局等部門，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等對象開展了不打招呼、直擊現(xiàn)場的飛行檢查。四年來，在有關(guān)部門的緊密配合下，飛行檢查取得了積極成效，累計查出涉嫌違法違規(guī)資金達(dá)43.5億元，對鞏固打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，深度凈化基金運(yùn)行環(huán)境起到了重要作用。

隨著飛行檢查工作的持續(xù)開展，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但違法違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象依然普遍存在，同時還呈現(xiàn)出手段更趨隱蔽并和醫(yī)療腐敗交織的特點(diǎn)。因此，還需通過飛行檢查的有力手段來保障醫(yī)保基金的安全規(guī)范使用。今年5月1日，《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》正式施行，這為今后依法開展這項(xiàng)工作奠定了重要制度基礎(chǔ)。今年5月30日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，其中明確提出，要推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化。為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，堅決守好人民群眾“看病錢”“救命錢”，四部門聯(lián)合制定《方案》，在全國范圍內(nèi)組織開展2023年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作。

二、《方案》的主要內(nèi)容

一是明確總體要求。《方案》提出，要以四個堅持為遵循，做好飛行檢查各項(xiàng)工作。一要堅持問題導(dǎo)向，圍繞社會關(guān)注的醫(yī)保基金使用重點(diǎn)領(lǐng)域開展飛行檢查。聚焦重點(diǎn)是近年來醫(yī)保監(jiān)管的主要工作思路，目前，醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)等領(lǐng)域參保群眾反映的問題比較突出，為切實(shí)提升人民群眾看病就醫(yī)獲得感，今年將以上三個領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。二要堅持依法依規(guī)，今年，國家醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門進(jìn)一步明確并統(tǒng)一了檢查內(nèi)容、檢查方法、行為規(guī)范、結(jié)果判定、后續(xù)處置等方面，各飛行檢查組要依照有關(guān)規(guī)定依法開展檢查工作，做到執(zhí)法程序規(guī)范、執(zhí)法依據(jù)準(zhǔn)確、執(zhí)法結(jié)果公正。三要堅持系統(tǒng)觀念，要通過飛行檢查撕開問題“口子”，摸清實(shí)際情況并總結(jié)形成有效的檢查經(jīng)驗(yàn)，同時和專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管等其他監(jiān)督檢查方式有機(jī)銜接起來，努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個，成體系地推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管工作不斷走深走實(shí)。四要堅持協(xié)調(diào)治理，針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真分析，屬制度層面的推動制度完善，屬執(zhí)行層面的加強(qiáng)日常管理，借助飛行檢查推動醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

二是明確工作目標(biāo)。《方案》明確了今年飛行檢查的兩項(xiàng)目標(biāo)：一方面通過徹查醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，進(jìn)一步壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任；另一方面通過飛行檢查后續(xù)整改，不斷優(yōu)化醫(yī)療、醫(yī)保現(xiàn)行政策，強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任，提升定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。

三是明確檢查對象。今年檢查對象為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在檢查對象選取上分兩步走，先從各省范圍內(nèi)選擇醫(yī)保基金用量較大的地級市作為被檢城市，再從被檢城市醫(yī)保基金支付排名靠前的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中現(xiàn)場抽取2家醫(yī)院和1家藥店，連同當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同作為被檢單位。同時，《方案》強(qiáng)調(diào)，檢查組可根據(jù)舉報線索或智能監(jiān)控疑點(diǎn)提示等直接確定被檢單位。

四是明確檢查內(nèi)容。今年檢查范圍為2021年1月1日-2022年12月31日期間醫(yī)保基金使用和管理情況。《方案》強(qiáng)調(diào)，必要時檢查組可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。其中針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要檢查內(nèi)控管理、財務(wù)管理、藥品耗材集中帶量采購執(zhí)行情況、醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為等。為強(qiáng)化飛行檢查對醫(yī)保基金管理的推動作用，今年還將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否規(guī)范使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼納入檢查內(nèi)容。針對定點(diǎn)零售藥店，主要檢查是否存在違規(guī)刷卡、偽造信息、串換收費(fèi)、為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要檢查對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人申報的費(fèi)用日常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度確定情況，智能審核系統(tǒng)使用情況等。

五是明確各方職責(zé)。國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門明確檢查重點(diǎn)、制定檢查方案，選派有關(guān)人員指導(dǎo)、監(jiān)督飛行檢查工作，總結(jié)提煉檢查經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合檢查發(fā)現(xiàn)的問題對醫(yī)保現(xiàn)行政策進(jìn)行研究完善。各省級醫(yī)療保障部門指定人員擔(dān)任組長，組織做好隊伍組建、檢查實(shí)施、后續(xù)整改等工作，同時參照國家飛行檢查模式，健全省級飛行檢查機(jī)制。財政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥等部門可指派人員參與飛行檢查，對涉及本單位職能問題認(rèn)真研究并逐步解決。

六是明確組織程序。國家醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門采取抽簽的方式隨機(jī)匹配參檢和被檢省份。飛行檢查實(shí)行組長負(fù)責(zé)制，計劃在2023年7月份完成前期籌備工作，在2023年8-12月份完成現(xiàn)場檢查工作，在2024年1-3月份完成后續(xù)總結(jié)工作。

七是明確組織保障。《方案》從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法、嚴(yán)肅后續(xù)處置、注重標(biāo)本兼治等四個方面提出具體要求，強(qiáng)調(diào)要規(guī)范執(zhí)法行為、遵守相關(guān)紀(jì)律、運(yùn)用多種手段嚴(yán)肅后續(xù)處理并強(qiáng)化飛行檢查結(jié)果運(yùn)用，確保本年度飛行檢查工作取得成效。

《方案》印發(fā)后，四部門將指導(dǎo)各地按照方案開展檢查工作，扎實(shí)有序完成全年檢查任務(wù)。